Zahnärztliche Behandlung
Versicherte haben zeitlich unbegrenzten Anspruch auf zahnärztliche Behandlung,
die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund-
und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend
und zweckmäßig ist. Die Kostenübernahme erfolgt für alle anerkannten vertraglich
vereinbarten Behandlungs-und Heilmethoden durch die gesetzlichen
Krankenkassen. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen aufwändigere Versorgungen,
haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen (§ 28 SGB V).
Die Zuzahlung beträgt für jeden ersten Zahnarztbesuch 10,00 EUR je Quartal.
Bei einer Überweisung innerhalb eines Quartals wird keine erneute Zuzahlung
fällig.
-> Belastungsgrenze
-> Zahnersatz
-> Zuzahlungen
Zahnersatz
Beim Zahnersatz zahlen die Krankenkassen grundsätzlich einen befundorientierten
Festzuschuss zu den „Vertragskosten“ für alle Zahnersatzleistungen
(z. B. Prothesen, Brücken oder Kronen). Die restlichen Kosten muss der
Versicherte grundsätzlich selbst tragen.
Der gemeinsame Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen bestimmt
auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde, für die
Festzuschüsse gewährt werden und ordnet diesen Befunden eine prothetische Regelversorgung zu.
Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er von seiner Krankenkasse den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss.
Wählt ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung –
eine „aufwendigere gleichartige“ oder eine „aufwendigere andersartige“
Versorgung – erhält er ebenfalls den entsprechenden befundorientierten
Festzuschuss wie bei der Regelversorgung. Für Versicherte, die sich regelmäßig
um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen, erhöht sich der Festzuschuss
der Krankenkasse um 20 %. Die Voraussetzung für diesen Bonus
ist erfüllt, wenn sich ein Versicherter nachweislich (Nachweis im Bonusheft)
in den letzten fünf Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung mindestens
einmal im Jahr (bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einmal im Halbjahr)
zahnärztlich untersuchen ließ. Wenn jemand nachweislich zehn Kalenderjahre
regelmäßig beim Zahnarzt war, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse
um weitere 10 %.
Die Kosten für die zahnärztlichen „Begleitleistungen“ (konservierend-chirur-
gische Arbeiten und Röntgenuntersuchungen) bei der Zahnersatzversorgung
übernimmt die Krankenkasse bei der Regelversorgung vollständig. Kosten,
die ausschließlich durch evtl. „aufwendigere Versorgungen“ verursacht werden,
können von der Krankenkasse nicht übernommen werden.
Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz
eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen
sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen
(§ 136b Abs. 2 SGB V).
Die Krankenkasse übernimmt bei einer unzumutbaren Belastung des Versicherten
die Kosten bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses, aber maximal bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1.022,00 EUR nicht übersteigen, der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt oder ähnliche Leistungen erhält. Die Einkünfte der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen werden hinzugerechnet. Die
Belastungsgrenze erhöht sich für den ersten Angehörigen um 383,25 EUR,
für jeden weiteren um 255,50 EUR. Außerdem erstattet die Krankenkasse
bei der Versorgung mit Zahnersatz den von den Versicherten zu tragenden Betrag, soweit die Festzuschüsse in Höhe von 50 % das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der maßgebenden Einnahmegrenze für (Alleinstehende 1.022,00 Euro, erster Haushaltsangehörige 383,25 Euro, jeder weiterer Haushaltsangehörige 255,50 Euro) übersteigen, max. aber 100 % des Regelversorgungsbetrages bzw. die tatsächlichen Kosten.
Beispiel:
Versicherter mit 30 % Bonus, Ehegatte,
zwei Kinder Werte in Euro
Vertragliche Gesamtkosten des Zahnersatzes 2.600,00
Regelversorgungsbetrag 2.300,00
Festzuschuss ohne Bonus 1.150,00
+ 30 % Bonus vom Festzuschuss 345,00
Festzuschuss insgesamt (ohne Härtefall) 1.495,00
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Berechnung Eigenanteil des Versicherten:
Einnahmen zum Lebensunterhalt 2.000,00
abzgl. Einnahmegrenze (1.022,00 + 383,25 + 2 x 255,50) - 1.916,25
Differenz 83,75
zumutbarer Eigenanteil (Differenz x 3) 251,25
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Festzuschuss 1.495,00
abzzg. zumutbarer Eigenanteil 251,25
zusätzlicher Härtefallzuschuss 1.243,75
Der Festzuschuss von 1.495,00 Euro + der zusätzliche Härtefallzuschuss von
1.243,75 Euro = 2.738,75 Euro sind höher als der Regelversorgungsbetrag von
2.300,00 Euro. Somit beträgt der Gesamtzuschuss 2.300,00 Euro.
Zuzahlungen
Leistungen Zuzahlung
Ambulante ärztliche, zahnärztliche und 10,00 € je Quartal *
psychotherapeutische Behandlung
Arznei- und Verbandmittel 10 % der Kosten, mind. 5,00 €, höchtens
10,00 €, nicht mehr als die tatsächlichen Kosten
Fahrkosten 10 % der Kosten, mind. 5,00 €, höchstens
10,00 €, nicht mehr als die tatsächlichen Kosten
Haushaltshilfe 10 % der Kosten kalendertäglich, mind. 5,00 €,
höchstens 10,00 €, nicht mehr als die
tatsächlichen Kosten
Häusliche Krankenpflege 10 % der Kosten und 10,00 € je Verordnung **
Heilmittel 10 % der Kosten und 10,00 € je Verordnung
Hilfsmittel 10 % der Kosten, mind. 5,00 €, höchstens
10,00 €, nicht mehr als die tatsächlichen
Kosten
Krankenhausbehandlung, 10,00 € täglich ***
Anschlussheilbehandlung
Stationäre Vorsorge-, 10,00 € täglich
Stationäre Rehabilitations-,
Ambulante Rehabilitations-
leistungen
Zahnersatz siehe Zahnersatz
Zum Verbrauch bestimmte 10 % der Kosten, höchstens 10,00 € für den
Pflegehilfsmittel gesamtem Monatsbedarf
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* bei erstmaliger Inanspruchnahme ohne Überweisung. Keine Zuzahlungen für
Schutzimfungen, Gesundheitsuntersuchungen, Zahnvorsorgeuntersuchungen
** maximal für 28 Tage der Leistungsinanspruchnahme
*** maximal für 28 Kalendertage
-> Belastungsgrenze
Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von der Zuzahlung befreit (Ausnahme Fahrkosten, Zahnersatz und grds. kieferorthopädische Behandlung). Einige Arzneimittel mit einem Abgabepreis bis zum Festbetrag sind auch für Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres zuzahlungsfrei. Informationen dazu erhalten Sie beim Arzt oder Apotheker.
